医保门诊管理规定

一、 医保患者就诊时须出示医保卡（《特种病就医证》、《慢性病历本》），医生审核后必须在带照片的医疗本上详细书写病情及用药情况。

二、 慢性病及特殊病种（肿瘤），每月***次就诊必须到病种相关专业科室，例如糖尿病到内分泌科，心脏病到心血管内科，肿瘤到相关手术及放化疗科室。

三、 门诊处方用量：急性病≤7日量，一般疾病≤7日量，中草药≤7日量，长期慢性病及特殊病种口服药量≤15日量，单病种不超过3种药，医院不得提供注射剂，禁止大处方和重复用药，禁止病种诊断与用药和检查不符，按要求规范门诊病历和处方书写，禁止涂改。

四、 门诊定点诊疗：普通门诊（慢性病、特殊病）就医实行定点诊治，石家庄市区参保人员在认定慢性病、特殊病后， 应在参保地经办机构规定的协议医疗机构范围内选择一家，作为本人的定点医疗机构，一定一年内不变。河北省省本级参保人员门诊就医报销无需定点。

（一） 以下人员可以在定点医院门诊就医直接报销：

1. 石家庄市区职工医保普通门诊（慢性病）定点就诊

2. 石家庄市城乡居民医保慢性病定点就诊

3. 河北省省本级（除省异地外）慢性病（特殊病）定点就诊

（二） 以下人员可以在定点医院门诊就医使用医保卡金额，不予报销：

1. 石家庄市区职工医保普通门诊非定点就诊

2. 河北省内异地职工医保普通门诊就诊

（三） 以下人员不支持门诊就医使用医保卡结算：

1. 石家庄城乡居民医保普通门诊就诊

2. 石家庄市辖县居民医保特殊病就诊

3. 河北省内异地居民医保普通门诊就诊。

五、门诊待遇

参保人员在个人选定的定点医疗机构门诊就医，实行个人账户与基本医疗保险统筹基金捆绑支付的报销政策。

①石家庄市医保患者起付标准（支付比例）：

1. 企业职工1500元，医保基金报销比例60%，年度限额1500

2. 退休职工1500，医保基金报销比例60%，年度限额2500

3. 公务员1300元，医保基金报销比例60%，年度限额1500，超过限额后公务员医疗补助基金报销比例为90%，年度限额1000

4. 退休公务员1300，医保基金报销比例90%，年度限额20000，超过后，现有个人垫付现金，于次年1——4月份到市医保审核报销。

②河北省医保患者起付标准（支付比例）：

（一）个人账户有余额（个人账户无余额）省医保患者医保基金报销比例:

1. 基本医疗保险50%（40%）

2. 4%补充人员50%（40%）

3. 10%补助人员80%（70%）

4. 七方面人90%（96%）

（二）年度内门诊就医，统筹基金支付费用皆有一定的起付标准（个人负担标准）:

1. 基本医疗保险400

2. 4%补充人员400

3. 10%补助人员400

（三）统筹基金支付年度限额：

1. 基本医疗保险800

2. 4%补充人员800

3. 10%补助人员2000

4. 七方面人3万

七、 严格按照《河北省基本医疗保险药品目录》的范围用药，合理检查，合理治疗，合理用药，杜绝超限用药。

八、 严格掌握住院标准，对不应收入院者不放宽条件，应收入院者不准推诿。

九、 门诊就医报销流程

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编辑：院长办公室 刘梦迪

2019-07-03