食管瘢痕狭窄的手术治疗

腐蚀性食管瘢痕狭窄是组织修复愈合的结果。腐蚀剂仅引起粘膜的表浅灼伤炎症或I度损伤, 愈合后不会引起狭窄, 如灼伤是深达肌层的II度或III度损伤, 瘢痕愈合后必然引起狭窄。

 1. 手术时机与适应证： 实验与临床病例观察到, 从腐蚀伤后的急性期到狭窄期约需3-4周。瘢痕稳定时间各家报告不一, 个别病例可长达数年才出现狭窄,但大多数病例半年左右瘢痕趋向稳定。因此, 手术时机的选择, 除急诊外, 一般以伤后6个月为宜。有以下情况者均应手术治疗：⑴广泛性重度狭窄；⑵不规则形成袋状狭窄；⑶多段性狭窄；⑷扩张疗法失败, 无纵隔炎的病例；⑸食管、胃大片急性坏死, 急诊行全食管、全胃切除, 待病人康复后再行食管重建术。

 2. 瘢痕段食管是否切除：手术时是否切除疲痕段食管各家亦有不同意见。主张切除者认为留置瘢痕段食管有癌变之可能, 其食管癌的发生率较普通人群高1000倍, 因此, 切除受伤段食管从理论上讲是有益的。Kiviranta报告381例9例发展成癌；而Marachand一组133例病人, 则无一例发展成癌。近年来大多数作者认为, 由于瘢痕段食管粘连严重, 使切除困难而易损伤胸内其他器官, 而且发生恶变需数十年之后, 癌变发生率并不高, 因而多采用狭窄段食管旷置, 行旁路手术。

 3. 食管重建的手术方法

 胃代食管重：

    建术采用胃代食管重建术, 手术简便、方便, 是较理想的一种术式。目前, 胃代食管重建术有3种基本方法：⑴全胃食管重建术；⑵倒置胃管食管重建术；⑶顺置胃管重建术。三种术式的优点是无需游离一个间置的肠段, 如瘢痕仅限于中下段食管, 而胃的形态及功能正常者, 可切除或不切除狭窄段食管于胸内行食管胃吻合。但应注意如胃或幽门同时遭受腐蚀剂灼伤, 则胃代食管的各种术式则无法使用。

 结肠重建食管术：

    在食管腐蚀伤食管重建术中,以结肠重建应用***多。结肠代替食管能维持较正常的胃肠道功能, Moren-Osset等对胃、空肠及结肠重建病人进行了动力学研究, 发现移植之结肠能主动输送食物, 而不是如既往结论由重力波被动输送食物。结肠代替食管手术, 胃的消化功能好, 进食多, 体重恢复快,由于加强了围手术期的处理和手术的进步, 死亡率与并发症明显降低。采用左半、右半或横结肠移植, 均有报告, 各有其优点。采用结肠代食管严重而危险的并发症是移植结肠部分或完全坏死。预防在于移植结肠良好的血供及无张力吻合。

 空肠食管重建术：

 空肠受血管弓的影响, 有时难以达到足够的长度, 但近年来亦有一些报告用带蒂空肠加空肠上端小血管与甲状腺下或上动脉及颈外浅静脉吻合, 这样可增加移植空肠的长度及保证颈部及吻合部的血供。但在食管腐蚀性狭窄病例中很少采用。

    无论采用何种方法或脏器重建食管均应作好围手术期处理, 以降低并发症或死亡率, 术前对狭窄以上食管和咽部充分了解, 以确定是选择胸内、颈部或咽部吻合。

点击量：2,528

编辑：胸外科 王连云

2013-04-11