我的冠心病严重吗？怎样才算治的好？

“我的冠心病严重吗”？经常被问到这个问题。这一合情合理、看似简单的提问，却常使我一时语塞。病情怎样才算严重？如果是指对工作能力和生活质量的影响，那么冠状动脉狭窄的严重程度、病变累及的血管支数等解剖学因素起主要作用；如果是指对生命的潜在威胁，那么病变冠状动脉局部斑块的稳定性起主要作用。换言之，这个问题可分为“活的舒服”和“活的安稳”两方面的内容。病人能感受到和做出评价的仅仅是前者，术语称“症状”，但在医生的眼中后者更重要，术语称“预后”。一个有趣的问题是，在上述解剖学因素与斑块稳定性之间是否存在相关性？回答是，尽管统计学分析发现这种相关性在多数情况下是成立的（可能的原因是，如果斑块体积大或/和数量多，则存在不稳定成分的机会也多），但例外的情况并不少见，也即血管狭窄程度轻、受累血管数量少者可能比狭窄程度重、受累血管数量多者更危险。不稳定斑块的面积不一定大，数量不一定多，造成管腔狭窄的程度也不一定严重（常<50%），但一旦破裂，瞬间即可在局部形成血栓，导致管腔迅速变窄，其程度可轻可重（重者完全闭塞），这一改变，在其他因素（侧枝循环，凝、溶血状态、炎症水平等）的综合影响下，出现心绞痛（不稳定型）、急性心肌梗死到猝死的一系列后果。如果能让所有斑块都稳定下来，那么就几乎不存在风险。遗憾的是，迄今为止，如何发现和确定不稳定斑块尚无有效方法。

了解了上面的道理，就容易回答“怎样才算治的好”这一问题，即“治好”的概念应该是即“改善预后”又“缓解症状”。就治疗药物而言，前者有阿司匹林，氯吡格雷，调脂药物和血管紧张素转换酶抑制剂，后者有硝酸脂类、该拮抗剂、曲美他嗪和尼可地尔，两种疗效兼有者是β-阻滞剂。

无论是“症状”还是“预后”，除受血管解剖学改变的影响外，还直接或间接受伴随疾病、基础心功能、心脏结构、心率和心律、血容量、血液携氧能力、内环境状况（内皮、交感神经、血管活性因子等）等因素的影响，其中症状还会因病人对疼痛感受性的不同而异。潜在炎症/糖尿病/高血压/血脂异常/肾、肺等脏器疾病、心力衰竭、瓣膜病、心动过速/心律失常，脱水、重度贫血等均会通过不同机制加重症状或引发风险。没有狭窄的“正常”冠状动脉也可由于痉挛或内皮功能障碍等原因造成心肌缺血，属于冠心病中的一种特殊类型。

在实践中，还应帮助病人在“付出”与“收益”之间做出权衡。对于一个不太危重的病人，如果为能有一个可能较好但差别不十分显著的预后选择“支架”和/或昂贵的药物治疗，过重的经济负担使眼下的生活受窘，则极可能得不偿失。

点击量：10,036

编辑：心血管内一科 田泽君

2013-04-27