肝胆胰外科-关爱生命关注健康

了解肝癌

肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种。人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上***常见的恶性肿瘤之一，根据***新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。

病因

1、病毒性肝炎。

2、肝硬化。

3、黄曲霉毒素。

临床表现

1、右上腹肝区不适、疼痛；

2、全身乏力；

3、食欲减退；

4、消瘦；

5、到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等；

6、严重者可出现黑便、腹水、黄疸、呕血、内出血等。

当有怀疑肝癌的症状出现，应立即到医院去检查。常用的检查方法：使用B超声扫描仪检查肝脏，检查血中甲胎蛋白的含量，在需要时用肝动脉造影或CT照相检查。

预防办法

1、预防传染性乙型、丙型肝炎。

2、注意饮食卫生；注意食品要煮熟或消毒后再吃；共用的餐具碗筷要消毒。

3、婴儿注射肝炎疫苗。

4、防止粮食发霉变质，不吃霉菌污染的食品。

5、改进饮用水的水质，戒酒。

6、如有其它肝病，及时治疗。

肝癌除行根治性手术治疗外，还可行肝动脉介入栓塞化疗术及射频消融术。

根治性手术术前健康教育

1、心里调适

肝脏疾病常呈慢性消耗状态，病人心理压力大，易悲观绝望，对治疗信心不足。患者家属及护士应多鼓励，使之建立治疗信心。对于有轻生念头者，可加床档。对病人提出的要求，尽量给与满足。

2、饮食注意

术前应给予高蛋白、高糖、多种维生素和低脂肪饮食，限制钠盐摄入。食物中的主副食、水果等应科学搭配，并多变换花样使食物色香味俱全，以增加病人的食欲。食物以易消化半流食为宜，禁辛辣、油腻、生冷、粗糙、煎炸等刺激食物。戒烟酒，以免造成食管及胃底静脉曲张破裂出血。高血氨时应禁食蛋白质。手术前12小时应禁饮食。

3、术前准备

术前一般要使用维生素k1是为了纠正出血倾向。术前3天做肠道准备的目的是抑制肠道细菌，为手术做好准备。术前1晚作清洁灌肠，可减少血氨来源和肝昏迷的机会。

4、适应性训练

指导病人练习在床上大小便及翻身方法，演示深呼吸，有效咳嗽，教会家属按摩双下肢，并告知术后不能擅自调整输液速度及输氧流量。

术后健康教育

1、术后第1天血压平稳后即可采取半卧位，但不宜过早活动，以免肝断面术后出血。病情平稳鼓励在床上活动，以促进早期功能恢复，防止并发症的产生。

2、饮食：术后必须禁饮食，待肠蠕动恢复后逐渐给予流质，半流质。

3、疾病观察：术后病人神志的改变可反映肝功能代偿情况，如出现神志恍惚，扑翼样震颤，不正常的兴奋或手足无目的的活动等均提示有肝昏迷的发生。家属及护士都应注意观察病人的性格、情绪及行为的改变，如反常的冷漠或欣快，理解力及近期记忆力减退，精神失常等为肝性脑病症状，应及时报告医生。

4、引流管的护理：术后放置各种引流管和导管要妥善固定，防止受压扭曲脱落，并保持通畅，注意观察引流液的量和色。如24小时内引流血性内容物超过200毫升或疑有术后出血时，应立即通知医生或护士。

5、肝叶切除后，常规吸氧1~3天，以增加余肝的肝细胞血氧含量。

6、胃肠减压：可及时引流出胃肠内的积液积气，避免肠胀气。

饮食指导

1、肝脏肿瘤术后肠蠕动恢复、肛门排气后给予进食：先给予少量流质，减轻肝脏负担， 2-3天后改为高热量、高维生素半流质饮食，少量多餐，保证足够营养。但患者不宜多吃高蛋白食物。

2、康复期饮食一般宜高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂肪、易于消化、清淡的食物。肝功能失代偿的患者应限制蛋白的摄入。

3、适当限制膳食中的水和钠，有水肿和轻度腹水的患者应给予低盐饮食，每日摄入的 盐量不超过3克，严重水肿者宜选用无盐饮食。例如：蒸馒头时不要用碱，可改用鲜酵母发面。不宜吃挂面，各种咸菜和酱菜。调味品中味精以谷氨酸钠为主也不宜吃，否则会加重肝脏的负担。每日进水量在1000ml。（2瓶矿泉水）左右。

4、药膳调养对肝脏患者术后有好处，可参考。

出院指导

1、保持良好的心理状态，建立合理的起居制度，养成良好的生活习惯。不抽烟、不喝酒

2、不任意扰乱生物钟，适度地进行活动。

3、禁食辛辣、油腻、生冷、霉变的食物。

4、注意保暖，预防感染，保证营养，避免重体力活动。

5、遵医嘱按时服用护肝药物、抗肿瘤药物，定期复查白细胞计数，定期随访，定期检查肝 肾功、甲胎蛋白，定期做B超和CT。

了解肝血管瘤

肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤***多见，病人多无明显不适症状，常在B超检查或在腹部手术中发现。尚无证据说明其有恶变可能。

肝血管瘤多无明显不适症状，当血管瘤增至5cm以上时，可出现下列症状：

1.腹部包块

腹部包块有囊性感，无压痛，表面光滑或不光滑，在包块部位听诊时，偶可听到传导性血管杂音。

2.胃肠道症状

右上腹隐痛和/或不适、食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱等消化不良症状。

3.压迫症状

巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。压迫食管下端，可出现吞咽困难；压迫肝外胆道，可出现阻塞性黄疸和胆囊积液；压迫门静脉系统，可出现脾大和腹水；压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张；压迫胃和十二指肠，可出现消化道症状。

4.肝血管瘤破裂出血

肝血管瘤破裂出血可出现上腹部剧痛，以及出血和休克症状。多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力导致破裂出血。

5.Kasabach-Merritt综合征

血小板减少、大量凝血因子消耗引起的凝血异常。其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留，大量消耗红细胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纤维蛋白原，引起凝血机制异常，可进一步发展成DIC。

6.其他

游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时，可发生坏死，出现腹部剧痛、发热和虚脱。个别病人因血管瘤巨大伴有动静脉瘘形成，回心血量增多，导致心力衰竭。

目前肝血管瘤的主要有效治疗方法主要有血管瘤切除术、微波固化术、射频治疗术等。

了解肝脓肿

肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。

糖尿病患者及营养不良患者更容易发生肝脓肿。患者多出现不规则的持续高热，少数患者伴有肝区持续性疼痛。其主要治疗方案为：抗生素+经皮穿刺引流，即在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺置管引流脓液，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。

了解梗阻性黄疸

梗阻性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸。患者多有自觉皮肤巩膜变黄、皮肤瘙痒、小便赤黄、大便发白、食欲减退、体重减轻等症状。造成梗阻的原因一是良性的病因，如(1)胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’ syndrome）石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠；(2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管；(3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄；(4)其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。另一是恶性的病因，如(1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）；(2)胰头部癌；(3)十二指肠乳头癌；(4)肝癌癌栓堵住胆管─ 即所谓的黄疸型肝癌；(5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。

了解胆囊结石

胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。

病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。***次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。 小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；

结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。

Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。

无症状患者在下列情况也应考虑行手术治疗：（1）结石直径≥3cm；（2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉>1cm；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（8）发现胆囊结石10年以上。

胆囊结石的治疗***选腹腔镜胆囊切除治疗。比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。保胆取石手术复发率极高，往往需要多次手术，不推荐。

了解胆管结石

    胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是***常见的胆道系统疾病。

    结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛，发冷发热，感染严重可出现休克和精神异常，症状反复久之出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症。

胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝内胆管结石长期不经治疗可进一步引发癌变。

    肝外胆管结石的治疗分为ERCP取石与手术治疗。***选为ERCP取石治疗，此种手术为微创手术，利用人体自身腔道取石至十二指肠内，后随肠道蠕动排出体外。

对于无法应用ERCP治疗的肝外胆管结石还可进行手术治疗。手术治疗方式主要分为1、胆总管切开取石加T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。2、胆肠吻合术：亦称胆肠内引流术。适用于胆总管扩张下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄。因胆道内径限制，肝内胆管结石术中一般很难取净，常需术后再次进行胆道镜取石。以上手术均可采用腹腔镜手术（即通常所说的微创手术）完成。

了解胆囊癌

在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌占***位，其他尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。原发性胆囊癌临床上较为少见，根据国内报道仅占所有癌总数的1%左右。胆囊癌患者多体检发现，临床症状不明显。晚期可出现腹胀、黄疸等症状。建议手术治疗。

了解壶腹周围癌

壶腹周围癌是生长在乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁癌的总称。其共同特点是：在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻，因此患者黄疸出现早。发病年龄多在40～70岁，男性居多。主要表现为黄疸、上腹痛、发热、体重减轻、肝肿大、胆囊肿大等。

患者常出现的症状包括：1.黄疸：壶腹周围癌黄疸出现较早，进行性加重，亦可呈波动性黄疸。黄疸属阻塞性，皮肤黏膜黄染较明显，多伴有皮肤瘙痒。长期胆汁淤积可致胆汁性肝硬化，胆囊肿大。合并胆道感染者可有高热，寒战，甚至中毒性休克。2.腹痛：中上腹痛常为***发症状。早期部分病人可产生剑突下钝痛，腹痛可放射至背部，常于进食后、傍晚、夜间或脂餐后加重。3.间歇性寒战、发热。 4.消化道症状：主要表现为食欲不振、饱胀、消化不良、乏力、腹泻或脂肪痢、灰白大便和体重下降等。晚期出现黑便，并继发性贫血。癌肿腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。5.肝、胆囊增大：少数病人由于长期黄疸而致胆汁性肝硬化、脾肿大等。

本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，这是目前***有效的治疗方法。术后给予化学疗法，还可应用具有抗癌或提高免疫功能的中药治疗。

了解胰腺癌

胰腺癌是常见的胰腺肿瘤，是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%，是预后***差的恶性肿瘤之一。

胰腺癌临床表现取决于癌的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。***多见的是上腹部饱胀不适、疼痛。虽然有自觉痛，但并不是所有病人都有压痛，如果有压痛则和自觉痛的部位是一致的。

1.腹痛

疼痛是胰腺癌的主要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其他疾病相混淆。当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在相应部位可有压痛。

2.黄疸

黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性。

3.消化道症状

***多见的为食欲不振,其次有恶心、呕吐,可有腹泻或便秘甚至黑便,腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐。约10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻：脂肪泻为晚期的表现，但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞，继发门静脉高压症，也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血。

4.消瘦、乏力

胰腺癌和其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力。

5.症状性糖尿病

少数病人起病的***初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现，而不去考虑胰腺癌：也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效，说明有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌。

6.血栓性静脉炎

晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。

7.精神症状

部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。

8.腹腔积液

一般出现在胰腺癌的晚期，多为癌的腹膜浸润、扩散所致。腹腔积液可能为血性或浆液性，晚期恶病质的低蛋白血症也可引起腹腔积液。

9.其他

此外，患者常诉发热、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。当然有胆道梗阻合并感染时，亦可有寒战、高热。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。

目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主，结合化疗等综合治疗。

手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，或一般情况不能耐受大手术的患者，可选择胆囊或胆管空肠吻合术，以减轻黄疸，提高患者的生存质量。不能耐受手术的患者或黄疸较重需减黄后方可行手术治疗的患者可做外引流（经皮肝胆道穿刺置管引流或经皮肝胆囊穿刺置管引流）减黄，多数病人能够短期内减轻症状，改善全身状态。

对不能手术切除的胰腺癌，或者为预防术后复发，均可进行化学治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复发与转移的发生率。

点击量：13,309

编辑：普外一科（肝胆胰腺外科专业） 刘建华

2014-10-30